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COVID-19. A propósito de la tercera dosis de refuerzo

Humberto Cosenza Jiménez

En mis artículos anteriores me he referido a la pandemia del COVID-19 como un “experimento de la naturaleza”, donde somos los conejillos de Indias, con la tarea de ir armando poco a poco un rompecabezas de mil piezas, desde su inicio en diciembre 2019. Mucho hemos aprendido en los últimos 24 meses colocando una tras otra las piezas del rompecabezas, iniciando con el aprendizaje de su tratamiento clínico, su diagnóstico de laboratorio y el desarrollo de vacunas para aminorar su impacto negativo en la salud pública, en la economía mundial y en nuestra vida diaria.

Sin duda alguna, el desarrollo de diferentes tipos de vacunas y el haber vacunado a una buena parte de la población ha tenido un impacto positivo sobre la transmisión del virus al haber logrado momentáneamente frenar la pandemia, dándole un respiro a nuestro personal de salud al evitar que los hospitales sigan abarrotados de personas enfermas. Sin embargo, estaríamos cometiendo un grave error si pensamos que ya hemos logrado colocar la última pieza del rompecabezas y que la pandemia es cosa del pasado. Basta observar lo que esta ocurriendo actualmente en países como Dinamarca, Inglaterra y Alemania, que han logrado vacunar a casi el 80% de sus poblaciones con 2 dosis pero que, al relajar todas las medidas preventivas, están experimentando una nueva ola de infectados, aunque sin un aumento significativo en el número de muertes.

Como era de esperarse, la vacuna no es 100% efectiva para evitar infecciones en personas vacunadas, pero sí ha mostrado una alta efectividad en evitar las infecciones sintomáticas graves y las muertes. Obviamente es importantes reducir al máximo las infecciones, aunque éstas sean en su mayoría asintomáticas. Entre más infectados haya, ya sean personas no vacunadas o vacunadas, el virus seguirá teniendo, en el peor escenario, la oportunidad de seguir mutando y desarrollando variantes que puedan ser más infecciosas y patogénicas o, en el mejor escenario, se convertirá en una infección endémica que permanecerá con nosotros de por vida, como lo es el virus de la influenza.

Pareciera entonces que una las piezas más importantes del rompecabezas es determinar la duración de la inmunidad inducida por el primer esquema de vacunación con 2 dosis, en lo referente a si este esquema ha inducido inmunidad protectora con la producción de anticuerpos, mediada por células B, y también ha inducido inmunidad celular, mediada por células T y, además, cuanto tiempo durará la inmunidad inducida. Aquí la escogencia de la próxima pieza se complica un poco, pues tenemos vacunas de diferentes marcas y por supuesto, no podemos asumir que todas van a generar el mismo grado de inmunidad. En este contexto, el país que lidera en esta investigación es los Estados Unidos de Norte América donde solo se han aplicado las vacunas de Pfizer, de Moderna y de Johnson & Johnson (J&J). En general, la evidencia indica que la inmunidad inducida por las vacunas de Pfizer y Moderna, medida por la concentración de anticuerpos que neutralizan al virus, dura en promedio 6 meses; mientras que una sola dosis de J&J dura solo 3 meses. Usando dicho parámetro para medir inmunidad protectora, actualmente la pieza a colocar reside, no en cómo o si debemos aplicar una tercera vacuna de refuerzo, ¡sino en, ¡cuándo debe ser aplicada!

En este punto, también tenemos que escoger otra pieza del rompecabezas, puesto que, en Estados Unidos la única vacuna aprobada hasta el momento para la tercera dosis de refuerzo ha sido la Pfizer, a pesar de que de inicio se aprobaron las 3 vacunas en sus esquemas originales de 2 dosis para Pfizer y Moderna y una dosis para J&J. Lo que implica que personas vacunadas con Moderna y J&J tendrían que mezclar la marca de vacuna en su dosis de refuerzo. Como siempre lo dijimos, las vacunas se pueden mezclar, ya que en la mayoría nos inoculan con la misma proteína “spike” del virus.

Actualmente el FDA y el CDC han autorizado una tercera vacuna de refuerzo solamente para personas mayores de 65 años y para personas con morbilidades, como, por ejemplo: personas inmunosuprimidas, o con diabetes, VIH o problemas cardíacos, dejando claro que la evidencia científica actual no justifica su aplicación al resto de la población. Sin embargo, la opinión generalizada de los expertos es que eventualmente se requerirá aplicar una tercera dosis de refuerzo a toda la población. Al respecto, el CDC ha publicado recientemente un estudio donde se analizaron 450 personas vacunadas de inicio con 2 dosis de Pfizer (154 personas), o con 2 dosis de Moderna (150 personas) o solo una dosis de J&J (150 personas), usando para la tercera dosis de refuerzo una vacuna de diferente marca de la usada en el esquema de vacunación original (Atmar RL, 2021. https://doi.org/10.1101/2021.10.10.21264827). En resumen, los resultados obtenidos indican que, de todas las combinaciones de marcas estudiadas, la vacuna de refuerzo que induce la mayor concentración de anticuerpos y que también induce una inmunidad más duradera en el tiempo es la Moderna, seguida muy de cerca por la Pfizer y muy por detrás sigue la J&J. En nuestro país donde se han aplicado, en el formato original de 2 dosis, las vacunas Sputnik V, Aztra Zeneca, Pfizer o Moderna, el estudio sugiere que la mejor escogencia para la tercera dosis de refuerzo sería la Moderna, seguida por la Pfizer, en vez de poner una tercera dosis de Sputnik V o de Aztra Zeneca.

Ahora la pregunta del millón es ¿Cuándo aplicar la tercera dosis de refuerzo? Como he mencionado, el único parámetro práctico que tenemos para evaluar la inmunidad protectora es determinar la concentración de anticuerpos que neutralizan al virus inhibiendo la infección de células in vitro en el laboratorio. Usando una prueba que detecta únicamente los anticuerpos neutralizantes, en nuestro Laboratorio CIDE hemos podido determinar que el nivel mínimo de protección por anticuerpos neutralizantes esta relacionado con un 30% de inhibición. Es decir, la tercera dosis idealmente se debería aplicar cuando el estímulo al sistema inmune inducido por las primeras 2 dosis haya generado el máximo nivel de memoria inmunológica reflejado en un descenso en el nivel de anticuerpos circulando en la sangre a un 30% de inhibición y no cuando los niveles de anticuerpos inducidos por el esquema original todavía se encuentren en concentraciones altas.

De la información que hemos podido recabar, observamos que personas vacunadas con 2 dosis de Moderna todavía tienen niveles altos de anticuerpos protectores 7 meses después de la segunda dosis y pueden esperar a aplicarse el refuerzo; mientras que las vacunadas con 2 dosis de Pfizer a los 6 meses después de la segunda dosis, la concentración de anticuerpos ya ha descendido cerca del límite inferior de protección y pueden aplicarse una tercera dosis. Con relación a personas que se aplicaron la segunda dosis de Aztra Zeneca en julio, estas todavía tienen un nivel alto de anticuerpos neutralizantes en octubre, sugiriendo que, para inducir una inmunidad robusta, el refuerzo no debería aplicarse antes de 4 meses después de la segunda dosis. Para las personas vacunadas con 2 dosis de Sputnik V solo tenemos datos parciales a los 2 meses después de la segunda dosis y muestran niveles apropiados de anticuerpos neutralizantes.

Como se podrá apreciar, todavía faltan muchas piezas para completar este rompecabezas que nos presenta esta pandemia de 100 años. La información para tomar decisiones en base a evidencia todavía la estamos obteniendo según avanza este “experimento de la naturaleza”. Por ahora estamos considerando la aplicación de una tercera vacuna para reforzar la inmunidad inducida por las 2 primeras dosis, mezclando vacunas. Sin embargo, debemos estar conscientes que probablemente las mejores vacunas aún están en el tintero, como aparenta ser la vacuna Novavax en base a subunidades de la proteína “Spike” que utiliza una tecnología tradicional y que en ensayos clínicos ha demostrado inducir una robusta inmunidad con ausencia de reacciones secundarias. Es muy probable que este tipo de vacunas serán las que en el futuro nos tendremos que aplicar periódicamente al tener que convivir con un COVID-19 endémico.

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